공통 제출서식① (추천자 작성)

공  적  조  서

(1) 성    명

(한자)

(원명)

(2) 생년월일

(3) 군번 (군인의 경우)

(4) 등록기준지

(국적)

(5) 주    소

(6) 직    업

(7) 소    속

(8) 직      위

(9) 등급(직급, 계급)

(10) 근무기간

년

월

(11) 공적요지(50자내외)

(12) 공적분야 코드

<예시-100자 이내 작성 필수>

ㅇㅇ년 ㅇㅇ월 ㅇㅇ일부터 ㅇㅇ년 ㅇㅇ월 ㅇㅇ일까지 ㅇㅇ분야에서 ㅇㅇ 등을 위해 노력함으로써 ㅇㅇ분야 사업기간을 단축(ㅇ년 ㅇ월)하여 사업추진이 적기에 완료되도록 기여함

(13) 추천훈격

서울특별시 청년상

(14) 추천순위

조           사           자

(15) 소     속

ㅇㅇㅇㅇ실(본부·국)

(15) 직    위

△△△△과장

(17) 직     급

지방서기관

(18) 성    명

◇ ◇ ◇  (인)

위의 기록이 틀림없음을 확인합니다.

년     월     일

추 천 관   ㅇㅇ구청(단체)장   ○ ○ ○  (인)

주요학력 및 경력

(19) 년 월 일

(20)     이    력

(21) 년 월 일

(22)     이    력

과거 포상기록(훈장․포장․표창별로 기록)

(23) 년 월 일

(24)     내    용

(25) 년 월 일

(26)     내    용

(27)  공    적    사    항

❍ 활동사진 별도 제출 없이 공적내용에 포함하여 작성 (사진 최대 6매이내)

- 공적내용이 포함된 동영상, 언론보도자료, 잡지, 책자 등은 별도 제출 가능

공통 제출서식② (추천자 작성)

공  적  요  약  서

관리번호

※ 아래 굵은 선 안쪽만 기재하시기 바랍니다.

성명(단체명)

생년월일(사업자번호)

공 적 내 용

❍ 증빙할 수 있는 객관적 사실위주로 작성 : 일자, 장소, 실적 등

예) ‘22.5.20 ~ ’24.6.31 (2년간) : 청년 창업지원 플랫폼(OOO)을 운영하여 1,050명의 청년 창업가에게 멘토링 및 자금 지원 기회를 제공

※ 1쪽 이내 개조식으로 간략히 작성

확 인 내 용

2025.  .  .

조사자 :

소 속

직 급

성 명

(인)

공통 제출서식③ (피추천자 작성)

서울특별시 청년상 추천에 대한 동의서

성  명

(단체명)

생년월일

(단체등록번호 등)

주     소

서울시 거주기간

(2025.5.12.기준)

개인 휴대전화

(단체 대표

휴대전화번호)

위 본인(단체)은 2025년 서울특별시 청년상 수상후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인(단체)은「서울특별시시민상 운영 조례」의 수상을 위한 거주 요건에 해당됨을 충분히 확인합니다. □ 확인함  □ 확인하지 않음

※ 거주 요건 : 수상후보자 추천 공고일(2025.5.12.)까지 서울시에 3년 이상 계속하여 거주하거나 사업장(주된 직장)을 갖고 있는 개인 또는 단체

2. 본인(단체)은「서울특별시시민상 운영 조례」의 제한 사유(이중시상의 금지원칙)에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당하는 사실이 밝혀지는 경우 수상 결정의 취소 및 수상 철회 등 수상과 관련된 어떠한 불이익도 감수하는 것에 동의합니다. □ 동의함  □ 동의하지 않음

※ 제한 사유 : 같은 해에 서울특별시 시민상 다른 분야의 상을 이미 수상하였거나 수상자로 확정된 자

3. 본인(단체)은 「서울특별시 표창 조례」의 제한 사유(붙임 참고) 및 신고의무 사항을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당하는 사실이 밝혀지는 경우 수상 결정의 취소 및 수상 철회 등 수상과 관련된 어떠한 불이익도 감수하는 것에 동의합니다.  □ 동의함  □ 동의하지 않음

※ 신고의무 사항 : 경찰·검찰의 조사(수사)를 받게 된 경우, 형사사건으로 기소된 경우, 감사원 또는 감사부서의 조사를 받게 된 경우, 징계 또는 불문경고 처분을 받은 경우

개인정보 제공동의

□ 동의  □ 동의하지 않음

｢개인정보보호법｣ 제15조 제1항(개인정보의 수집․이용)에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다. 당사자는 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 서울특별시 청년상 수상 및 기록 확인에 제한될 수 있습니다.

1. 개인정보의 수집 이용목적

㉠ 후보자에 대한 범죄경력 등 수상 제한사유 확인을 위한 후보자 공개 검증, 현지실사 및 공적심사

㉡ 수상자의 공적을 기리고 시민에게 홍보하기 위한 서울시 홈페이지 공고 및 보도자료, 각종 간행물, 인터넷 게시물 게재  ※공개정보: 성명, 소속, 사진, 공적 내용, 수상일자

㉢ 상패 수여 및 시민상 수여확인서 발급

2. 개인정보의 처리 및 보유기간 : 수상 기록부는 영구, 기관별 수상 추천서 5년

3. 개인정보의 수집 내용

: 성명, 주소, 전화번호, 직장, 직장주소, 거주기간, 생년월일(사업자등록번호), 공적사실, 인물(단체)사진

2025.  .  .    성명(단체명)              (인)

서울특별시장 귀하

공통 제출서식④ (피추천자 작성)

서울특별시시민상(청년상) 수상후보자 자가 체크리스트

‣ 서울특별시 시민상(청년상) 수상후보자의 추천 제한사유(범죄경력 등) 해당여부에 대한 사전 본인확인절차를 거쳐 후보자 추천의 실효성을 제고하고자 함.  ※ 추천서 제출 전 자체 사전검토 자료로 활용

연번

항목

점검 사항

해당여부

(O / X)

비고

1

징계 및

형사처벌

음주운전, 금품·향응수수, 공금 횡령·유용, 성희롱, 성폭력 비위 등 주요비위로 징계처분 또는 형사 처벌을 받은 사실이 있습니까?

2

수사 또는

형사처분

수사 중이거나 형사사건으로 기소 중인 자(또는 단체)입니까?

3

사형, 무기 또는 1년 이상의 징역이나 금고의 형을 받은 자입니까?

4

1년 미만의 징역이나 금고의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 그 집행을 받지 아니하기로 확정된 후 5년이 경과하지 아니한 자입니까?

5

1년 미만의 징역이나 금고의 형의 집행유예의 기간이 완료된 날로부터 2년 미경과자 또는 1년 이하의 징역이나 금고의 형의 선고유예 기간 중에 있는 자입니까?

6

추천일 전 3년 이내에 2회 이상 또는 200만원 이상(1회 벌금액 기준)의 벌금형 처분을 받은 자입니까?

7

표창취소

「서울특별시 시민표창 운영지침」에 따라 표창이 취소된 적이 있는 자 또는 단체(기관)입니까?

8

관련법

위반

「산업안전보건법」에 따라 산업재해 등과 관련하여 최근 3년 이내 1회 이상 명단이 공표된 사업장 및 그 임원에 속합니까?

9

「공정거래관련법」위반 법인 및 그 임원

- 최근 3년 이내 3회 이상 고발 또는 과징금 처분을 받거나,

- 최근 1년 이내 3회이상 시정명령 처분을 받은 법인(단체 포함) 및 그 대표자와 책임 있는 임원에 속합니까?

10

「근로기준법」에 의하여 최근 3년간, 임금체불과 관련 명단공개 또는 종합신용정보집중기관(한국신용정보원)에 자료제공이 된 체불사업주(기관장)에 속합니까?

11

추천일 당시 국세, 관세 또는 지방세 체납 중에 있는 자 또는 단체에 속합니까?

12

사회적 물의 유발

부도덕한 행위 등으로 사회적 물의를 야기하거나, 언론보도 또는 소송·민원 제기 등의 논란을 일으킨 적이 있습니까?

위 기재 사항이 사실임을 확인합니다.

2025.    .    .

수상후보자   성명(단체명)                   (인)

일반시민(개인) 및 미등록단체(동호회 등) 제출서식① (추천자 작성)

서울특별시 청년상 후보자 추천서

후보자

▸개인:성명

▸단체:단체명

한  글

성  별

단체의 경우 기재생략

주    소

(소재지)

[서울시 거주기간 :    년 ]

생년월일

▸단체의 경우

등록번호

전화번호

자 택 :

핸드폰 :

위 사람(단체)을 2025년도 서울특별시 청년상 수상후보자로

공적조서를 첨부하여 추천합니다.

2025년       월       일

추천자

□개인 / □단체

시민(개인) 및 단체명

(시민추천 : 00외 0인)

OO외 O인/OO단체  (인)

대 표 자

홍길동  (인)

주소(소재지) :

전화번호

서울특별시장

귀하

⑴ 추천자 : 개인 또는 미등록단체가 후보자를 추천하는 경우, ‘공동추천자 명단’ 서식 작성 (첨부2)

등록단체가 후보자를 추천하는 경우, 단체등록증 사본을 제출하여야 함

⑵ 제출된 서류는 일체 반환하지 않으며, 우편 접수의 경우 편집가능한 전자파일 추가제출 필수

일반시민(개인) 및 미등록단체(동호회 등) 제출서식①-1

공동추천자 명단

* 행정기관 외 시민 및 미등록단체가 추천시 작성

(동일세대 구성원이 아닌 만 19세 이상, 30인 이상의 연서로 기재)

연번

성  명

생년월일

주           소

전화번호

서 명

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

※ 공동 서명부는 원본으로 제출하도록 함 (전자접수의 경우 스캔본 가능)

단체를 추천하는 경우 단체명 기재

개명한 경우에 한하여 개명 전 성명 기재(해당사항 없는 경우 기재 생략)

단체를 추천하는 경우 단체등록번호 기재

군인일 경우에만 작성

대한민국 국민은 생략 가능, 외국인의 경우에 국적 기재

개인 : 현재 거주지 주소

단체 : 주된 사업장 주소

단체의 경우 생략 가능

현재 소속된 직장 또는 기관 기재

(단체 추천시 기재 생략)

생략 가능

생략 가능

개인 추천인 경우

- 추천 대표자 기재

행정기관 추천인 경우

- 행정기관의 상훈 업무 담당부서장 명의 기재

3. 등록 및 미등록 단체 추천인 경우

- 단체장 혹은 연락 가능한 실무자 명의 기재

개인 추천인 경우

- 추천 대표자 기재

2. 행정기관 추천인 경우

- 행정기관장(OO구청장 등) 기재

2. 등록 및 미등록 단체 추천인 경우

- 단체장(OO단체장 등) 기재

필수기재

(포상기록 없는 경우 ‘해당없음’ 기재)

글자크기 : 12p(포인트)

육하원칙에 의거 500자(1페이지) 이상 2000자 이하 필수 작성